Form Laporan Sibenda

Formulir

Laporan Kejadian Bencana Daerah Provinsi Banten

Kejadian Bencana *

Jenis Bencana *

Tanggal Kejadian *

Waktu Kejadian *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Lokasi Kejadian *

Klik peta untuk isi lokasi

Koordinat Lokasi*

Klik peta untuk isi koordinat lokasi

Penyebab Bencana *

Dampak Bencana

Rusak Ringan (RR)

Rusak Sedang (RS)

Rusak Berat (RB)

Korban Jiwa

Meninggal Dunia (MD)

Luka Ringan (LR)

Luka Berat (LB)

Pengungsi Jiwa/KK

Jiwa

Informasi Pelapor/Instansi *

Nama Pelapor *

No Telp Darurat *

Email *

File Upload Gambar (max:2MB) *

Kondisi Umum / Kronologis

Kegiatan/Assesment/Upaya Penanganan Darurat yang di lakukan

Kendala/Kebutuhan mendesask/Potensi Bencana Susulan